שקד שלישי מוגדל אצל ילדים: תסמינים, בדיקה וטיפול

מה זה בכלל שקד שלישי, ולמה אי אפשר לראות אותו בפה?

האדנואיד, שהורים מכירים כ״שקד השלישי״, הוא גוש קטן של רקמת חיסון שיושב בתקרת החלק האחורי של חלל האף, בדיוק במקום שבו האף מתחבר ללוע. כמו השקדים, הוא חלק ממערכת החיסון ופוגש את החיידקים והנגיפים שנכנסים עם האוויר.

בגלל המיקום הזה, כשמסתכלים לילד לגרון עם פנס רואים את השקדים שבצדדים, אבל לא את האדנואיד: הוא מוסתר מאחורי החך ומעליו. לכן ילד יכול להיות עם שקדים קטנים ועדיין עם אדנואיד גדול שחוסם את האף.

הרבה הורים קוראים לאדנואיד מוגדל ״פוליפים״. זה כינוי שגוי: פוליפים הם גידולים שפירים ברירית האף, מצב אחר לגמרי, ובילדים הם נדירים.

למה דווקא אצל ילדים קטנים הוא מוגדל?

האדנואיד גדול יחסית אצל ילדים, והוא פעיל בעיקר בשנים הראשונות, כשמערכת החיסון עוד מתבגרת. שנות הגן הן גם השנים של הצטננות אחרי הצטננות, ואחרי דלקות בדרכי הנשימה האדנואיד יכול להישאר מוגדל גם כשהדלקת עצמה כבר חלפה.

החדשות הטובות הן שהאדנואיד מתכווץ עם הגדילה. בדרך כלל זה מתחיל בסביבות גיל 4 עד 5, ועד הבגרות הוא כמעט נעלם. זו הסיבה שאצל חלק מהילדים הבעיות באף ובאוזניים משתפרות מעצמן עם הזמן, וזו גם הסיבה שלא כל אדנואיד מוגדל מחייב טיפול.

אילו תסמינים מעידים על שקד שלישי מוגדל?

אדנואיד גדול חוסם חלק מהמעבר שבין האף לגרון, וכל התסמינים נובעים מזה. אצל כל ילד התמונה קצת אחרת, אבל אלה הסימנים השכיחים:

• אף סתום רוב הזמן, גם כשאין הצטננות.
• נשימה דרך הפה, ביום ובעיקר בשינה, עם פה פתוח ושפתיים יבשות.
• נחירות, לעיתים עם נשימה מאומצת או הפסקות נשימה קצרות בשינה. על ההבדל בין נחירה תמימה לנחירה שצריך לבדוק, יש הסבר מפורט בנחירות אצל ילדים.
• קול ״סגור״ ואפי, כאילו האף תמיד סתום.
• נזלת ממושכת, לעיתים סמיכה, שחוזרת שוב ושוב.
• נוזלים באוזניים או דלקות אוזניים חוזרות, לפעמים עם ירידה בשמיעה.
• סינוסיטיס ממושכת אצל ילדים צעירים.

מה הקשר בין האדנואיד לבין נוזלים באוזניים ולסינוסים?

מאחורי האף, ליד האדנואיד, נפתחות חצוצרות השמע: המעברים שמאווררים את האוזן התיכונה ומאזנים בה את הלחץ. אדנואיד גדול או דלקתי יכול להפריע לאוורור הזה, ואז מצטברים נוזלים מאחורי עור התוף או שחוזרות דלקות אוזניים. על המצב הזה יש עמוד נפרד: נוזלים באוזניים.

כשילד צריך צינוריות אוורור, ההנחיה האמריקאית לצינוריות (AAO-HNS, 2022) מאפשרת להסיר את האדנואיד באותה הרדמה בשני מצבים: כשיש לילד תסמינים שקשורים ישירות לאדנואיד, כמו אף סתום או דלקת חוזרת באדנואיד, או מגיל 4 ומעלה, כדי להקטין את הסיכוי לדלקות חוזרות ולצורך בזוג צינוריות נוסף.

גם בסינוסים יש קשר. בהסכמה של מומחי אא״ג ילדים (AAO-HNS, 2014), בילדים עד גיל 6 בערך עם סינוסיטיס כרונית שלא השתפרה בטיפול תרופתי, הסרת האדנואיד היא הצעד הניתוחי הראשון.

איך בודקים אם השקד השלישי מוגדל?

האבחנה נעשית בבדיקה אצל רופא אף אוזן גרון. הבדיקה המקובלת היום היא אנדוסקופיה של האף (הסתכלות עם סיב אופטי דק וגמיש שמוכנס דרך הנחיר). היא לא כואבת ונמשכת שניות ספורות, ורואים בה ישירות את גודל האדנואיד ואם הוא חוסם את פתחי חצוצרות השמע.

לפעמים מוסיפים צילום רנטגן של האזור שמאחורי האף, אבל היום משתמשים בו פחות, כי ברוב המקרים הבדיקה עצמה מספיקה לאבחנה. אם יש חשד לנוזלים באוזניים בודקים גם את האוזניים ואת השמיעה, ואם יש חשד להפסקות נשימה בשינה מבררים גם את זה.

חשוב לדעת: גודל האדנואיד הוא רק חלק מהתמונה. ההחלטה על טיפול נשענת בעיקר על התסמינים, על משך הזמן שהם נמשכים ועל ההשפעה שלהם על השינה, על האוזניים ועל היום של הילד. כשהבעיה היא נוזלים באוזניים או סינוסיטיס, ההנחיות של AAO-HNS קובעות במפורש שגודל האדנואיד אינו מה שקובע.

אפשר לטפל בלי ניתוח?

כן, ואצל הרבה ילדים מתחילים כך. כשהתסמינים קלים, אפשר להסתפק במעקב, כי האדנואיד מתכווץ עם הגיל.

תרסיס סטרואידים לאף הוא הטיפול התרופתי שנבדק הכי הרבה. סקירת קוקריין (2008) כללה חמישה מחקרים מבוקרים עם 349 ילדים עד גיל 12 עם אדנואיד מוגדל בינוני עד גדול. ברוב המחקרים התרסיס שיפר את האף הסתום והקטין את האדנואיד, אבל החוקרים סיכמו שהראיות מוגבלות, ושההשפעה לטווח ארוך עדיין לא ידועה. במילים פשוטות: שווה לנסות, בהדרכת רופא, לפני שמחליטים על ניתוח, ולבדוק אחרי כמה שבועות אם יש שינוי.

שטיפות או תרסיס מי מלח לאף עוזרים לנקות את הנזלת כשהיא העיקר.

אלרגיה באף ואדנואיד מוגדל מופיעים לעיתים קרובות יחד, ושניהם יכולים לגרום לאף סתום ולנזלת. במחקר רטרוספקטיבי באיטליה בילדים עם אלרגיה באף, אצל רובם הסרת האדנואיד לבדה לא הביאה לשיפור מספק, ולכן כשיש אלרגיה מטפלים גם בה.

מתי שוקלים להסיר את השקד השלישי?

ניתוח נשקל כשהאדנואיד חוסם באופן משמעותי ופוגע באיכות החיים או בבריאות של הילד, ובעיקר כשהבעיה לא חלפה במעקב ובטיפול. לפי המדדים של האיגוד האמריקאי לרופאי אף אוזן גרון (AAO-HNS), אלה המצבים העיקריים:

• הפרעה בשינה עם אף סתום שנמשכת לפחות שלושה חודשים.
• נוזלים באוזן התיכונה שנמשכים יותר משלושה חודשים, או צורך בזוג צינוריות נוסף.
• נזלת סמיכה חוזרת, ארבע פעמים או יותר בשנה, או דלקת באדנואיד שנמשכת אחרי שני טיפולים באנטיביוטיקה.
• קול אפי וסגור בגלל החסימה.
• סינוסיטיס כרונית אצל ילד צעיר, כשהטיפול התרופתי לא הספיק.

מתי כדאי לקבוע בדיקה

• הילד נושם דרך הפה רוב הזמן, גם כשהוא לא מצונן.
• נחירות קבועות, שלושה לילות בשבוע או יותר, או נשימה מאומצת והפסקות נשימה בשינה.
• האף סתום או שיש נזלת כבר שלושה חודשים ויותר.
• דלקות אוזניים חוזרות, נוזלים באוזניים או חשד שהילד שומע פחות טוב.
• קול אפי וסגור שלא משתנה.
• תרסיס לאף שקיבלתם לא שיפר את התסמינים אחרי כמה שבועות.

שאלות שהורים שואלים

מקורות

• NHS: Adenoids and adenoidectomy
• ENT UK: About adenoid surgery (patient leaflet, West Suffolk NHS copy, 2019)
• AAO-HNS: Clinical indicators, adenoidectomy
• Cochrane (Zhang et al., 2008): Intranasal corticosteroids for nasal airway obstruction in children with moderate to severe adenoidal hypertrophy
• AAO-HNS clinical practice guideline: Tympanostomy tubes in children (update, 2022)
• AAO-HNS clinical consensus statement: Pediatric chronic rhinosinusitis (2014)
• כללית: שקד שלישי (אדנואיד) מוגדל, התסמינים, הסכנות, האבחון
• מרכז שניידר לרפואת ילדים: השקד השלישי, כל מה שרציתם לדעת
• Colavita et al. (2015): Allergic rhinitis and adenoid hypertrophy in children