ניתוח שקד שלישי (כריתת אדנואידים)

מתי שוקלים את הניתוח

שוקלים הסרת אדנואיד (השקד השלישי) כשהוא מוגדל וסותם את האף וגורם לנשימה דרך הפה ולנחירות, בדום נשימה בשינה יחד עם השקדים, בנוזלים באוזניים שנמשכים או חוזרים יחד עם צינוריות אוורור, ובסינוסיטיס כרונית בילדים צעירים שלא השתפרה בטיפול תרופתי. בנוזלים באוזניים ההנחיות לא אחידות, וההחלטה תלויה בגיל ובתסמינים באף.

• אף סתום ונשימה דרך הפה בגלל אדנואיד מוגדל. אדנואיד מוגדל יכול לגרום לנחירות, פה פתוח ביום ובלילה ונזלת שלא נגמרת. ההנחיות הישראליות לניתוחי שקדים ואדנואיד (ההסתדרות הרפואית, 2024) מונות זאת ראשונה בין ההתוויות לכריתת אדנואיד, לעיתים עם תסמינים נלווים כמו עייפות חריגה, הרטבה בלילה או ריור.
• דום נשימה חסימתי בשינה. כשגם השקדים מוגדלים, בדרך כלל מסירים את השקדים ואת האדנואיד באותו ניתוח. על זה בהרחבה בעמוד ניתוח שקדים ובעמוד נחירות אצל ילדים.
• נוזלים באוזן התיכונה שנמשכים או חוזרים, יחד עם צינוריות אוורור. כשיש נוזלים באוזניים שמצריכים צינוריות אוורור, ההנחיות לא אחידות לגבי האדנואיד. ההנחיה האמריקאית (AAO-HNS) ממליצה, כשמחליטים על ניתוח מתחת לגיל 4, על צינוריות בלבד, אלא אם יש לאדנואיד סיבה נפרדת להסרה, כמו אף סתום. מגיל 4 היא מציעה צינוריות, הסרת אדנואיד או את שניהם. ההנחיה הבריטית (NICE, 2023) ממליצה לשקול הסרת אדנואיד עם הצינוריות בלי גבול גיל, כל עוד אין בעיה בחך. ההנחיות הישראליות מציינות שתי התוויות: כשצריך להכניס צינוריות בפעם השנייה, גם בלי אף סתום, ומעל גיל 4 לפי שיקול קליני.
• סינוסיטיס כרונית בילדים צעירים שלא השתפרה בטיפול תרופתי. יש הסכמה חזקה בין מומחי אף אוזן גרון שעד גיל 6 בערך, הסרת האדנואיד היא הצעד הניתוחי הראשון. פרטים בעמוד סינוסיטיס בילדים.
• דלקות אוזניים חוזרות: הסרת אדנואיד אינה הטיפול הראשון. במחקרים, הוספתה לצינוריות לא הפחיתה את מספר הדלקות לעומת צינוריות בלבד. מגיל 4, ההנחיה האמריקאית מאפשרת להוסיף אותה לצינוריות, כדי אולי להקטין את הסיכוי לדלקות נוספות או לזוג צינוריות נוסף.

מתי לא צריך ניתוח

הסרת אדנואיד לא מפחיתה הצטננויות חוזרות: בניסוי בילדים בני 1 עד 6, מי שנותחו חלו באותה תדירות כמו מי שהמתינו. לפי ההנחיה האמריקאית, מתחת לגיל 4 עם נוזלים באוזניים בלבד ואף פתוח מכניסים צינוריות בלי להסיר את האדנואיד. כשיש בעיה במבנה החך נזהרים במיוחד, וכשהתסמינים קלים אפשר להמתין, כי האדנואיד קטן עם השנים.

• הצטננויות חוזרות בלבד. בניסוי בהולנד בילדים בני 1 עד 6 שהופנו לכריתת אדנואיד בגלל הצטננויות חוזרות, מי שנותחו מיד חלו בשנתיים באותה תדירות כמו מי שהמתינו (כ־8 הצטננויות בשנה בשתי הקבוצות), ובשתיהן מספר ההצטננויות ירד עם הזמן.
• נוזלים באוזניים בלבד, מתחת לגיל 4, כשהאף פתוח. לפי ההנחיה האמריקאית, במצב הזה מכניסים צינוריות בלי להסיר את האדנואיד.
• בעיה במבנה החך, למשל חך שסוע או שסע סמוי בחך. אצל ילדים כאלה הסרת אדנואיד מלאה עלולה לפגוע בסגירת האף בזמן דיבור ובליעה. ההנחיה הבריטית לא ממליצה עליה במצב הזה, וההנחיות הישראליות ממליצות לבדוק את החך לפני הניתוח, ואם יש בעיה, להסיר רק את החלק העליון של האדנואיד.
• כשהתסמינים קלים. האדנואיד קטן מעצמו עם השנים, ולכן לפעמים הרופא יציע להמתין ולראות אם הבעיה חולפת, לפי מידת הקושי.

איך הניתוח מתבצע

הסרת האדנואיד נעשית בהרדמה כללית, דרך הפה ובלי חתך בעור, ואורכת בדרך כלל כחצי שעה. לפני ההחלטה בודקים את האדנואיד באנדוסקופ (מצלמה דקה דרך האף), ורנטגן עושים רק כשצריך. אפשר להסיר אותו באותה הרדמה יחד עם השקדים או עם צינוריות אוורור. אחרי הסרת אדנואיד בלבד רוב הילדים חוזרים הביתה באותו יום.

• בדיקה לפני ההחלטה: הדרך המדויקת לראות את האדנואיד היא אנדוסקופ (מצלמה דקה דרך האף). כשזה לא מתאפשר, אפשר לפעמים להסתפק בתסמינים ובבדיקה הגופנית. צילום רנטגן עושים רק כשצריך, כדי לחסוך קרינה מיותרת.
• הרדמה ומשך: הרדמה כללית, עם צינור הנשמה. הניתוח עצמו אורך בדרך כלל כחצי שעה.
• איך: אין חתך בעור. האדנואיד מוסר דרך הפה, בכלים מיוחדים, בכריתה או בעזרת חום או גלי רדיו. ההנחיות הישראליות ממליצות להסיר אותו בראייה ישירה או דרך מראה, כדי להקטין את הסיכוי לשארית שתגדל שוב.
• עם ניתוחים אחרים: אפשר להסיר את האדנואיד באותה הרדמה יחד עם השקדים או יחד עם צינוריות אוורור. כל תוספת כזו היא החלטה נפרדת.
• אשפוז יום: אחרי כריתת אדנואיד בלבד, כשאין מחלות רקע, רוב הילדים חוזרים הביתה באותו יום, אחרי שהם ערניים, אוכלים ושותים ואין סימני דימום.

סיכונים וסיבוכים

• דימום הוא נדיר אבל חשוב. בסקירת קוקריין של ניסויים בילדים עם נוזלים באוזניים, דימום אחרי הסרת אדנואיד היה אצל ילד אחד מתוך 251. לעיתים דימום מחייב חזרה לחדר ניתוח כדי לעצור אותו.
• קול ״אפי״ (אי־ספיקה של החך): אחרי הניתוח הקול יכול להישמע כאילו הילד מדבר דרך האף. ברוב המקרים זה חולף תוך כמה שבועות. לעיתים רחוקות זה נמשך, ואז ייתכן שיהיה צורך בניתוח מתקן. הסיכון גבוה יותר כשיש בעיה במבנה החך, ולכן בודקים אותו לפני הניתוח.
• האדנואיד יכול לגדול שוב. זה לא שכיח, אבל יש ילדים שזקוקים בהמשך לניתוח חוזר.
• התסמינים לא תמיד חולפים: אצל חלק מהילדים קשיי הנשימה או הדלקות נמשכים גם אחרי הניתוח.
• סיבוכים נדירים נוספים: זיהום באזור הניתוח, פגיעה בשן, במיוחד שן מתנדנדת (ספרו לצוות אם יש כזו), וקושי בנשימה בגלל נפיחות בגרון. וכמו בכל ניתוח, יש סיכונים של ההרדמה, שהרופא המרדים מסביר לפני הניתוח.

חלופות לניתוח

• המתנה ומעקב, כשהתסמינים קלים. האדנואיד קטן עם הגיל, ובחלק מהילדים הבעיה חולפת מעצמה.
• תרסיס סטרואידים לאף. בסקירת קוקריין (2008) של ילדים עם אדנואיד מוגדל בינוני עד גדול, ראיות מוגבלות הראו שהתרסיס עשוי לשפר את האף הסתום ולהקטין את האדנואיד בטווח הקצר. ההשפעה לטווח ארוך לא ידועה. לפי סקירה שיטתית מ־2025, הוא עשוי לחסוך ניתוח אצל חלק מהילדים.
• שטיפות אף במי מלח, בעיקר בילדים עם סינוסיטיס כרונית, שם הן חלק מהטיפול הראשון יחד עם תרסיס סטרואידים.
• צינוריות אוורור בלבד, בילדים עם נוזלים באוזניים, לפי הגיל וכשאין סיבה נפרדת להסיר את האדנואיד.

ההחלמה

ההחלמה אחרי הסרת אדנואיד אורכת בדרך כלל כשבוע, ובזמן הזה נשארים בבית ולא הולכים לגן או לבית הספר. אף סתום, כאב גרון, ריח רע מהפה וקול מעט אפי צפויים בימים הראשונים וחולפים. נותנים משככי כאבים לפי מכתב השחרור ומעודדים שתייה. כל דימום מהאף או מהפה, או הקאה עם דם, הוא סיבה לנסוע מיד למיון הקרוב.

• רוב הילדים חוזרים הביתה באותו יום. ההחלמה אורכת בדרך כלל כשבוע, ובזמן הזה נשארים בבית ולא הולכים לגן או לבית הספר.
• בימים הראשונים צפויים אף סתום, כאב גרון וכאב באוזניים, בחילה, ריח רע מהפה וקול מעט ״אפי״. כל אלה זמניים.
• נגד כאבים נותנים פרצטמול או איבופרופן, לפי מכתב השחרור. לא נותנים אספירין לילדים.
• מעודדים לשתות הרבה ולחזור לאכול אוכל רגיל מוקדם ככל האפשר.
• חום קל אחרי הניתוח שכיח וחולף לרוב מעצמו. חום גבוה, כאב שלא משתפר עם משככי כאבים או מחמיר, צוואר כואב או נוקשה, או ילד שלא שותה, הם סיבה לפנות לרופא עוד באותו יום.
• כל דימום מהאף או מהפה, או הקאה עם דם, הוא סיבה לנסוע מיד למיון הקרוב. אם הדימום כבד, או שאין דרך להגיע מהר, מתקשרים ל־101.

ומה לגבי מבוגרים?

גם מבוגרים עם אף סתום, נחירות או דלקות חוזרות באף מגיעים למרפאה. כריתת אדנואיד במבוגרים אינה שכיחה. ד״ר אורבוך מקבל מבוגרים לייעוץ ואבחון, אך הניתוחים שהוא מבצע הם בילדים בלבד.

שאלות שהורים שואלים

מדריכים להורים

• דימום מהאף אצל ילדים: איך עוצרים נכון ומתי לבדוק
• ילד נושם דרך הפה: למה זה קורה ומתי כדאי לבדוק
• נוזלים באוזניים אצל ילדים: מה זה אומר ומתי מטפלים
• נחירות אצל ילדים: מתי זה תקין ומתי לבדוק
• סינוסיטיס (דלקת סינוסים) בילדים: איך מבדילים מהצטננות ומה עושים
• שקד שלישי מוגדל אצל ילדים: תסמינים, בדיקה וטיפול