דלקות אוזניים חוזרות בילדים: מה בודקים ומתי שוקלים כפתורים

מתי דלקות אוזניים נחשבות ״חוזרות״?

ההגדרה המקובלת בהנחיות האמריקאיות של רופאי הילדים ושל רופאי אף אוזן גרון היא שלוש דלקות אוזן נפרדות בחצי שנה, או ארבע בשנה כשאחת מהן הייתה בחצי השנה האחרונה.

הכוונה לדלקות שרופא ראה ואבחן, ולא לשלושה ערבים עם חום. ההנחיות מדגישות זאת, כי בכי מאדים את עור התוף, ותוף אדום אצל תינוק בוכה יכול להיראות כמו דלקת גם כשאין דלקת. לכן כדאי לשמור את סיכומי הביקורים אצל רופא הילדים, עם התאריכים ועם מה שנמצא בבדיקה.

למה דווקא פעוטות חולים שוב ושוב?

בין האוזן התיכונה לחלק האחורי של האף עובר צינור דק שנקרא חצוצרת השמע. אצל ילדים צעירים הוא קצר, אופקי ועדיין לא בשל, ולכן האוזן מתאווררת פחות טוב, ונוזל וחיידקים נשארים בה אחרי הצטננות. עם הגדילה החצוצרה מתארכת, מתקשחת ונעשית אנכית יותר, ומתפקדת טוב יותר.

זו הסיבה שאצל רוב הילדים הדלקות החוזרות הן תקופה ולא מצב קבוע. במעקב של מרפאת אף אוזן גרון לילדים בקנדה, אחרי 124 ילדים עם דלקות חוזרות שלא היה להם נוזל בבדיקה, כ־9 מכל 10 לא נזקקו לכפתורים בשנה שלאחר מכן.

מה אפשר לעשות בין הדלקות?

כל דלקת בנפרד מאבחן ומטפל בה רופא הילדים. לפי נייר העמדה הישראלי, בילדים מעל גיל חצי שנה בלי גורמי סיכון למחלה קשה אפשר לפעמים להמתין 24 עד 72 שעות לפני אנטיביוטיקה, ובתינוקות מתחת לחצי שנה מתחילים אותה מיד. בכל מקרה מטפלים בכאב.

חשוב לדעת שאנטיביוטיקה לדלקת אחת לא מונעת את הדלקת הבאה. גם אנטיביוטיקה מונעת, שניתנת כל יום לאורך חודשים, כמעט לא בשימוש היום, בגלל עמידות חיידקים.

מה שכן נמצא קשור לפחות דלקות:

• חיסונים לפי התוכנית, כולל החיסון נגד פנאומוקוק שבשגרת החיסונים בישראל, וחיסון שפעת שנתי
• הרחקה מעשן סיגריות, גם בבית וגם ברכב
• הנקה בחודשים הראשונים, כשזה מתאים למשפחה

מה בודקים אצל רופא אף אוזן גרון?

השאלה המרכזית בבדיקה היא האם יש נוזל מאחורי עור התוף בזמן שהילד לא בדלקת. אחרי דלקת נוזל נשאר זמן מה גם כשהכול תקין: לפי ההנחיה האמריקאית הוא נמצא בכ־70% מהאוזניים אחרי שבועיים, ב־40% אחרי חודש וב־10% אחרי שלושה חודשים. לכן חשוב לראות את האוזן בין הדלקות, ולא רק יום אחרי דלקת.

בבדיקה אצל רופא אוזניים לילדים מסתכלים על עור התוף, ולפעמים עושים טימפנומטריה (בדיקת לחץ באוזן), בדיקה קצרה שלא כואבת. כשהילד הופך למועמד לכפתורים, עושים גם בדיקת שמיעה לפני ההחלטה.

יש ילדים שאצלם הסף נמוך יותר, כי ירידה בשמיעה משפיעה עליהם יותר: ילדים עם עיכוב בדיבור, אוטיזם, תסמונת דאון, חך שסוע, ירידה קבועה בשמיעה או עיכוב התפתחותי. גם ילד שכבר היה לו סיבוך של דלקת אוזן נבחן אחרת.

האם כפתורים יעצרו את הדלקות?

התשובה הכנה היא שהם משנים בעיקר את אופי הדלקות, ופחות את מספרן. ילד עם כפתורים עדיין יכול לחלות בדלקת אוזן, אבל היא בדרך כלל כואבת מעט או בכלל לא, מתבטאת בהפרשה מהאוזן במקום בכאב, ומטופלת ברוב המקרים בטיפות אוזניים במקום באנטיביוטיקה בפה.

בניסוי אמריקאי מ־2021 השתתפו 250 פעוטות בגיל חצי שנה עד שלוש, כולם מחוסנים נגד פנאומוקוק, עם דלקות חוזרות. לרובם לא היה נוזל בתחילת המחקר. בשנתיים של המעקב, מספר הדלקות בקבוצת הכפתורים לא היה נמוך באופן מובהק לעומת טיפול תרופתי בכל דלקת. בקבוצת הכפתורים היו פחות ימים עם תסמינים באוזן ופחות ימי אנטיביוטיקה, ויותר ימים של הפרשה מהאוזן.

במחקרים ישנים יותר, מלפני החיסון נגד פנאומוקוק, נמצאה ירידה צנועה במספר הדלקות בחצי השנה הראשונה, שהלכה והצטמצמה עד סוף השנה. המשמעות: הכפתורים עוזרים בעיקר לילד שהנוזל אצלו לא מתנקה בין הדלקות, ופחות לילד שהאוזניים שלו מתנקות היטב.

מתי שוקלים כפתורים, ומתי עדיף לחכות?

כשאין נוזל באף אחת מהאוזניים בזמן הבדיקה, ההנחיה האמריקאית של רופאי אף אוזן גרון (AAO-HNS, 2022) ממליצה לא להכניס כפתורים. זה סימן שהאוזן מתאווררת היטב, והסיכוי שהבעיה תחלוף מעצמה טוב. אם הדלקות נמשכות, בודקים שוב, וההמתנה כמעט לא מוסיפה סיכון.

כשיש נוזל באוזן אחת או בשתיהן, ההנחיה ממליצה להציע כפתורים בשתי האוזניים, כי אצל רוב הילדים שתי החצוצרות מתפקדות באופן דומה. זו החלטה משותפת לרופא ולהורים, ולגיטימי גם להמשיך במעקב ולבדוק שוב בעוד שלושה עד שישה חודשים כשהתמונה לא ברורה. אין מספר דלקות שאחריו כפתורים הם חובה. אין הנחיה ישראלית ייעודית לכפתורים, וההנחיה האמריקאית היא הבסיס המקובל.

הכל על הפעולה עצמה, ההרדמה הקצרה והחיים עם כפתורים בעמוד כפתורים באוזניים. הסרת האדנואיד (השקד השלישי) באותה הרדמה היא החלטה נפרדת, לפי הגיל ולפי תסמינים באף. מתחת לגיל 4 ההנחיה האמריקאית ממליצה עליה רק כשיש לאדנואיד סיבה משלו, כמו אף סתום. כשנוזל נמשך זמן רב גם בלי דלקות, הפרטים בעמוד נוזלים באוזניים.

מתי כדאי לקבוע בדיקה

• היו לילד שלוש דלקות אוזן שאובחנו בחצי שנה, או ארבע בשנה
• יש חשש לשמיעה: הילד מבקש לחזור על דברים, מגביר את הטלוויזיה או לא מגיב כשקוראים לו
• הדיבור מתפתח לאט מהצפוי לגיל, יחד עם דלקות חוזרות
• רופא הילדים מצא נוזל מאחורי עור התוף גם בין הדלקות
• הילד בקבוצת סיכון, למשל עם עיכוב בדיבור, תסמונת דאון או חך שסוע, ויש לו דלקות אוזן
• הוצעו לכם כפתורים ואתם רוצים להבין את האפשרויות לפני ההחלטה

שאלות שהורים שואלים

מקורות

• AAO-HNS: Clinical Practice Guideline: Tympanostomy Tubes in Children (Update), 2022
• American Academy of Pediatrics: The Diagnosis and Management of Acute Otitis Media, Pediatrics 2013
• ההסתדרות הרפואית בישראל והחוג לרפואת ילדים: נייר עמדה, אבחון וטיפול בדלקת אוזן תיכונה בילדים (מהדורה שלישית, 2023)
• Hoberman et al. Tympanostomy Tubes or Medical Management for Recurrent Acute Otitis Media, N Engl J Med 2021
• Venekamp et al. Grommets (ventilation tubes) for recurrent acute otitis media in children, Cochrane 2018
• Clark et al. Need for Tympanostomy Tubes in Children With Recurrent AOM Without Middle Ear Effusion, Otolaryngol Head Neck Surg 2023
• Venekamp et al. Antibiotics for acute otitis media in children, Cochrane 2023